Nota storica

CENNI STORICI

La possibilità di intervento chirurgico senza ricovero ospedaliero, o al di fuori di qualsiasi struttura di tipo nosocomiale, è ben nota alla classe medica da sempre.

Nell’antichità, mancando qualsivoglia struttura assistenziale, l’intervento chirurgico veniva eseguito durante le fiere, nella postazione mobile del cerusico; più tardi nelle botteghe di barbiere e ancor dopo al domicilio del paziente. Nell’ ’800, infatti, gli ospedali, enti esclusivamente caritatevoli, erano riservati al “volgo”, mentre i “signori” si servivano dei medici a casa propria. Con l’inizio del nuovo secolo, vi fu una serie di eventi che segnarono anche nel campo della sanità un cambiamento sostanziale e ineluttabile che avrebbe prodotto, gradualmente, una generale e vasta modifica dell’assistenza al malato. Le importanti scoperte scientifiche, come quelle dei farmaci antibatterici e anestesiologici, e la crescente complessità delle metodiche chirurgiche portarono alla necessità di gestire il paziente all’interno di una struttura assistenziale che salvaguardasse l’assistito in un arco temporale che ne consentisse la completa guarigione. La coscienza collettiva si appropriò, allora, di meccanismi di garanzia, ancora lontani da quelli che oggi noi adottiamo come principio professionale, capaci però, di produrre con il passare dei decenni una mutazione culturale tesa a garantire la messa in opera di una serie di metodiche atte a salvaguardare il buon esito del trattamento medico e chirurgico. Quindi possiamo affermare che all’inizio del XX secolo la tendenza all’ospedalizzazione era intesa come meccanismo di garanzia qualitativa delle prestazioni.

Mentre possiamo anticipare che l’inversione di questa tendenza si verificherà, in Italia, soltanto alla fine dello stesso secolo. I Paesi anglosassoni, Stati Uniti e Australia in testa, produssero a partire dagli anni sessanta una serie di innovazioni scientifico-culturali nel campo della medicina che sono alla base del cambiamento metodologico, ma soprattutto di forma mentis, vissuto, oggi, dagli operatori sanitari italiani. Presero piede, in quegli anni, i concetti basilari dei sistemi di qualità applicati alla medicina: si iniziò, forse spinti almeno in parte da motivazioni economiche, a praticare un numero sempre maggiore di interventi a pazienti definiti outpatient termine che tradottoletteralmente significa paziente esterno, cioè non ricoverato; naturalmente il sistema delle assicurazioni richiedeva anche e soprattutto garanzie di sicurezza e di risultato e, quindi, gli americani, pratici e pragmatici, misero a punto un sistema di standardizzazione delle procedure che rispondesse alle richieste degli enti previdenziali. E’ questo il punto chiave che differenzia la chirurgia senza ricovero di oggi da quella praticata nel passato: oggi la day surgery va effettuata, ma in presenza di garanzie assolute di sicurezza e di risultato, oltreché di economia, anche perché il sistema medico-legale è divenuto molto più articolato, complesso e garantista. Nel notissimo quadro dell’olandese Escher le due figure, uccelli e pesci, concettualmente antitetiche, una simbolo vivente dell’aria, l’altra dell’acqua, si fondono per trasformarsi l’una nell’altra e viceversa; dipende solo dalla focalizzazione dell’osservatore la prevalenza dell’una o dell’altra, mentre in realtà sono rappresentate entrambe in ugual misura. E’ uno dei parallelismi più evidenti che si possono trovare negli scritti della SICADS, è un concetto del Prof. Piero Pietri espresso in una presentazione a un volume scientifico societario e la si ripropone perché rende semplice l’approccio mentale al binomio assistenza/economia che tanta parte occupa nel tema day surgery. Per questo motivo l’indirizzo che le società scientifiche hanno voluto comunicare in maniera forte e decisa, ma anche nella convinzione che l’assimilazione di nuove concettualità richiede tempi lunghi, è stato verso la qualità dell’atto sanitario nel suo complesso.

 

NASCITA DELLA SICADS E CONGRESSI NAZIONALI (1996)

“(…) un anno fa, con Sandro Agresti che ne è il presidente e Pietro Bazan – scriveva Piero Pietri nel 1996, presentando il I Congresso Nazionale SICADS – abbiamo fondato la Società Italiana di Chirurgia Ambulatoriale e Day Surgery con il duplice scopo di estendere questa nuova “disciplina” e di segnarne i limiti, le indicazioni, le tecniche: in ottemperanza alle normative ministeriali e insieme con il “Gruppo di lavoro nazionale multidisciplinare per la diffusione della chirurgia di giorno” l’obiettivo da raggiungere è quello della applicazione di linee guida per poter “omogeneizzare” le prestazioni nei diversi centri. La risposta dei chirurghi italiani a questa nostra iniziativa è stata entusiastica: ecco quindi il I Congresso Nazionale (…)”.

Le riunioni per metter in piedi la società cominciarono nel 1995, ma già l’anno precedente, in realtà si parlava di day surgery o, per la precisione, si discuteva di chirurgia ambulatoriale – all’epoca infatti, non era chiara e netta la differenza di significato intrinseco tra le due terminologie, fu dalle linee guida dell’ASSR del ’96 che si evidenziò la assoluta differenza tra le definizioni e i contenuti delle dizioni “chirurgia ambulatoriale” e “day surgery” – ed era chiaro a tutti coloro che se ne interessavano che le metodiche in oggetto possedevano immense potenzialità, anche se all’epoca non si conosceva ancora perfettamente come metterle in pratica. Non erano ancora stati creati o utilizzati concetti quali organizzazione, management, modelli assistenziali, qualità, risk management, che applicati alla day surgery ne hanno costituito poi l’essenza più profonda.

Alla metà degli anni novanta i chirurghi erano per forma mentis molto più dedicati alle problematiche tecnico-chirurgiche che non agli aspetti organizzativo-gestionali che venivano lasciati con piacere alle direzioni sanitarie; ma in quegli stessi anni era, però, contemporaneamente in atto un altro filone della rivoluzione sanitaria che ha interessato l’Italia nell’ultima decade: la managerializzazione del campo sanitario.

I DRG, i budget, i centri di costo, la razionalizzazione della spesa e dell’impiego di risorse e, infine, la responsabilizzazione del medico dal punto di vista economico rappresentarono una serie di innovazioni concettuali e concrete, a volte e da molti non gradite, ma assolutamente indispensabili per il moderno rinnovamento della nostra rete sanitaria. Con il senno di poi si può serenamente affermare che è stato un bene che i due momenti culturali innovativi siano nati negli stessi anni e abbiano proceduto insieme e parallelamente trascinando, con le innovazioni culturali che intrinsecamente portavano, le menti più libere e disponibili a costruire e diffondere la nuova forma mentis. Si potrebbe ipotizzare che i fondatori abbiano intimamente sentito che qualcosa stava cambiando e, da grandi conoscitori di eventi sanitari, oltre che della storia della medicina, hanno agito e lo hanno fatto molto bene secondo quello che oggi possiamo osservare. La SICADS è stata un mezzo di diffusione culturale che ha formato menti, nel suo laboratorio si sono prodotti stimoli, nelle sue maglie si è sperimentata nuova assistenza, nel suo ambito si è restituito al paziente/utente il ruolo di protagonista, nel suo intimo si è prodotta amicizia, conoscenza e collaborazione.

Il I Congresso Nazionale si è tenuto nel 1996, ma l’anno precedente si decise di tastare il polso dei chirurghi italiani organizzando a Napoli un convegno sulla chirurgia ambulatoriale e day surgery. Fu un grande successo, le sale rimasero piene e il dibattito fu gratificante. Il tema era gradito, si pensava, a molti; con il passare degli anni ci si è ricreduti…: il tema è gradito a tutti!

Quindi, come già accennato, fu il I Congresso Nazionale a Milano nel ’96 a sancire istituzionalmente la presenza della SICADS nel panorama delle società scientifiche italiane oltreché in quelle internazionali (IAAS). Poi ci fu il congresso di Napoli nel ’97, quello di Torino, organizzato da Antonio Mussa nel ’98, quello di Roma, promosso e sostenuto nel ’99 da Achille Lucio Gaspari, a Chieti nel 2000 si è egregiamente espresso Luciano Corbellini, a Venezia l’anno seguente Cordiano e Pezzangora, a Terni nel 2002 Sciannameo e Francucci sino all’VIII Congresso Nazionale tenutosi all’isola d’Elba nel maggio del 2003 in memoria di Piero Pietri scomparso pochi mesi prima, organizzato da Giampiero Campanelli attuale presidente della nostra società. Poi vi furono Piacenza, Palermo, Capri, Torino, Mestre, Cremona, Treviso e Milano a opera rispettivamente di Rinaldo Lampugnani, Vincenzo Mandalà, Massimo Agresti, Andrea Coda, Vincenzo Pezzangora, Massimo Nolli, Giuseppe Di Falco e infine, ma ricominciamo, Giampiero Campanelli, in collaborazione con lo IEO del Prof. Umberto Veronesi nel 2010. Non è un vanto né apologia di se stessi, ma un complimento agli uomini, affermare che le citate manifestazioni hanno reso grande la nostra società; i congressi nazionali, infatti, hanno aggiunto al panorama scientifico nazionale un tassello mancante, anche e soprattutto grazie al coinvolgimento e all’impegno di amministratori e infermieri, anestesisti e chirurghi specialistici quali gli otorinolaringoiatri, i ginecologi, gli ortopedici e i chirurghi plastici, non meno interessati i neurochirurghi o i dermatologi, categorie sostanziali nell’assistenza moderna. Ma non soltanto attraverso i congressi nazionali si è raggiunto il livello di diffusione culturale che oggi fa dell’Italia un Paese all’avanguardia in campo sanitario.

 

ISTITUZIONE DEI SICADS TOUR – INTERAZIONE CON LA POLITICA (1997)

Punto di forza dell’implementazione del confronto scientifico e diffusivo delle metodiche gestionali e tecniche del day surgery è stata l’invenzione dei SICADS TOUR. Verso la fine del 1996 si svilupparono alcune idee da parte del gruppo partenopeo, sempre attivo, trainato dall’inarrestabile Massimo Agresti, tra le quali quella di una serie di manifestazioni regionali che avessero lo scopo di approfondire argomenti tecnici e gestionali, ma anche e soprattutto di diffondere capillarmente la nuova forma mentis di cui prima si diceva. E’ stato molto apprezzato da medici, gestori e infermieri il calare di una società scientifica nazionale in ristretti ambiti locali lasciando l’onore della manifestazione agli organizzatori locali e caricando l’onere dei contenuti e della linea scientifica in ambito societario. Tutti sanno quanto riscontro hanno avuto queste manifestazioni e ciò riempie di orgoglio la Società. Si può affermare che dopo innumerevoli SICADS TOUR l’Italia è stata riunificata dall’interesse mostrato dagli infermieri, dagli amministratori e dai medici dal Piemonte alla Sicilia.

Ma la SICADS non ha fatto solo diffusione culturale, attraverso le sue maglie ha stimolato la politica, ha prodotto indirizzi, linee guida. Quanto alla politica è noto a tutti che il substrato sul quale poggia la nostra sanità è costituito da normative a volte illuminate e a volte meno: la SICADS con il favore di illustri e intelligenti colleghi reclutati dal governo al ministero della sanità ha ottenuto importanti successi in campo normativo centrale e locale.

Va tenuto presente che i sostanziali passi in avanti compiuti in Italia nell’ultima decade in questo settore (basti pensare che solo nel 1995 non esisteva in Italia alcuna normativa né linee guida a proposito di day surgery ma solo un indirizzo legislativo: Leggi 502, 517/1995), sono legati all’impegno di società scientifiche e organismi istituzionali che hanno traghettato la modifica culturale attraverso il difficile mare della standardizzazione delle procedure e della stesura di linee guida. L’impegno dei medici della SICADS ha portato, non senza difficoltà, all’ottenimento di una commissione ministeriale, voluta dal ministro Veronesi con decreto del 12 settembre 2000, che ha prodotto un documento (Schema di accordo tra il Ministro della Sanità e le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano di approvazione delle Linee Guida per l’organizzazione delle attività di Day Surgery) firmato poi dal ministro nel maggio 2001 poi giunto e approvato in Conferenza Stato-Regioni nel novembre seguente.

Si sono fatti quindi, negli ultimi anni, passi da gigante grazie anche all’enclave delle donne e degli uomini della SICADS, che hanno consentito alla nostra nazione di colmare quasi completamente l’imbarazzante gap esistente con i Paesi Anglosassoni che, come avviene anche in altri settori, ci precedono di almeno 15 anni.

La riduzione del gap di cui si diceva, non si è compiuta e né si compirà unicamente con l’aggiornamento normativo, peraltro indispensabile; al fianco delle leggi devono progredire anche gli aspetti più squisitamente tecnici e organizzativi e anche in questo la SICADS si è spesa senza risparmio.

 

ISTITUZIONE DEI BOARD DELLA QUALITA’ (1997)

Fiore all’occhiello deve essere considerato il Board della qualità, istituito nel 1997 dal Consiglio Direttivo della SICADS, promosso da Gabriella Bettelli e costituito da Campanelli, Agresti, Gubitosi, Lampugnani, Sandrucci e Fazio con il mandato di promuovere la cultura della qualità in day surgery, di elaborare raccomandazioni di buona pratica clinica e di avviare programmi di assicurazione e miglioramento della qualità nelle strutture di day surgery.

Il board ha prodotto, non senza fatica, un testo sulla qualità in day surgery e i suoi strumenti. L’applicazione dei principi di qualità alla chirurgia è ormai un concetto di portata popolare ma in day surgery, laddove il fattore temporale assume il ruolo preponderante, la qualità non è prescindibile se si vuole rimanere in gioco. Era quindi indispensabile dedicarsi a questo settore ed è sempre stato obiettivo primario della società continuare nell’impegno a ciò dedicato. Un obiettivo futuribile della nostra Società sarà, infatti, quello di produrre un meccanismo di certificazione di qualità per le strutture di day surgery pubbliche e private che porterà i nostri standard medi a un livello elevatissimo, consentendoci di reggere il confronto con i Paesi europei e anglosassoni.

La realtà del fenomeno day surgery, in campo nazionale, è ormai stata acquisita da tutti gli anelli della catena gestionale e amministrativa sanitaria sia a livello centrale che periferico, consentendo una certa unitarietà comportamentale che va al di là del tristemente noto divario tra le diverse Regioni italiane, soprattutto per quanto concerne la tradizionale dicotomia Nord-Sud.

Nonostante ciò esiste ancora, non tanto nell’applicazione clinica, quanto in quella gestionale e organizzativa del day surgery, un gap tra le Regioni meridionali e altre più avanzate nella gestione della cosa sanitaria.

 

SPERIMENTAZIONE CAMPANA PER I LEA (1998)

E’ soprattutto per questo motivo che la SICADS, attraverso alcuni suoi esponenti, ha partecipato nel 1998 allo studio denominato “Protocolli diagnostico-terapeutici in day surgery: studio degli effetti sulla gestione in termini clinici, organizzativi, operativi ed economici”, progetto definito dalla Regione Campania e ammesso dal Ministero della Sanità al finanziamento per l’esercizio finanziario 1998 come programma speciale, ex art. 12 del DLgs 502/1992. L’intento è stato quello di realizzare innovazioni organizzative nel territorio della Regione sul fronte del day hospital medico e chirurgico avanzando una proposta nell’ambito della “Definizione e valutazione di percorsi clinici e assistenziali nell’organizzazione dei servizi” da sperimentare per la valutazione di “Livelli assistenziali e appropriati di assistenza” all’interno di possibili modelli di day hospital chirurgico o day surgery.

E’ noto però che, nell’ottica dei moderni principi di qualità, dei quali oggi è auspicabile l’applicazione alla sanità, il miglioramento, in termini generali, deve essere continuo e costante, e quindi poniamo il presupposto che l’applicazione del day surgery nella Campania è sicuramente suscettibile di implementazione qualitativa oltre che di omogenea diffusione. E’ propria delle Società Scientifiche, inoltre, la prerogativa di porsi obiettivi ambiziosi e di raggiungere risultati completi o parziali attraverso progetti portati a compimento grazie all’impegno spontaneo di gruppi di studio costituiti da esperti o cultori della materia, ed è per questo motivo che l’attenzione della nostra Società non prescinde da specifiche realtà regionali bisognose talvolta di attenzioni particolari.

 

ISTITUZIONE DEI REFERENTI DI AREA (2000) E DI NUOVE FIGURE PROFESSIONALI IN CONSIGLIO DIRETTIVO (2003)

Questa motivazione spinse, nel 2000, la Società a inserire nel Consiglio Direttivo le figure dei referenti di area con specifico incarico di seguire, interfacciati con il Consiglio Direttivo stesso, le necessità regionali sia in termini di diffusione culturale che di applicazione normativa. Anche quest’idea si è rivelata con il tempo sostanziale, laddove ha contribuito a creare una possibilità accessoria di interscambio specifico che ha portato frutti da ambo i lati. Nel 2003 la Società, conscia della propria natura trasversale, ha aperto la porta del Consiglio Direttivo a figure non chirurgiche, che hanno cominciato a collaborare alla direzione: infermieri, direttori generali, anestesisti. Questo evento ha apportato nuove energie e nuovi orizzonti polidisciplinari, indispensabili alla naturale evoluzione societaria.

Quindi, la SICADS ci ha portato, traghettato se preferite, attraverso un mare insidioso, spesso tempestoso, se non addirittura burrascoso: il mare del cambiamento, della rivoluzione culturale sanitaria italiana. A volte con difficoltà, con imprevisti, sempre con impegno e sacrificio, e a proposito di questi due ultimi nobili termini non si può non pensare a diverse personalità della SICADS: al Prof. Corbellini che durante il suo mandato di presidenza non si è risparmiato, in nessun senso. Ha più che degnamente rappresentato la nostra Società in quasi tutte le manifestazioni scientifiche che si sono tenute in Italia negli ultimi tre anni e spesso anche all’estero. Ha sempre pagato di tasca sua, come tutti gli altri consoci con responsabilità direttive, e non solo in senso monetario, ha pagato in termini di tempo, sottratto alla sua famiglia, alla sua attività di chirurgo che noi tutti sappiamo quanto impegni. Ma la sua è stata una presidenza all’altezza dei suoi due predecessori. E a fianco di tale presidente non si può evitare di nominare un’altra figura storica della SICADS. Ha lavorato sin dall’inizio con infaticabile spirito d’iniziativa: Giampiero Campanelli è sempre stato un punto di riferimento sicuro per tutti nella Società. Segretario generale prima, Presidente poi, promotore di iniziative con cadenza degna delle più moderne machine gun si è speso intensamente anche con attività di sostegno, attraverso la Fondazione Day Surgery, rivolte a unità di day surgery; ha organizzato tre congressi nazionali collezionando altrettanti successi.

 

PERSONALITA’ DELLA SICADS (1996-2010)

Al Professor Corbellini , presidente dopo i Professori Pietri e Agresti che ha tenuto una presidenza illuminata e densa di iniziative e miglioramenti societari; poi il Professor Gaspari, noto chirurgo romano che ha permeato la società di savoir faire accademico e approfondimento culturale. Quindi nel 2008 la presidenza è stata affidata a Marsilio Francucci, probabilmente uno dei più esperti tra i culturi del day surgery dal punto di vista tecnico; già componente della “commissione Veronesi”, fondatore nel 2002 del Club delle Unità di Day Surgery, insieme a Corbellini, Massa e Celli, ha presieduto anni densi di incontri e di importanti momenti decisionali. Il Club delle Unità di Day Surgery, oggi perfettamente integrato in ambito SICADS quale meccanismo associativo per unità operative di day surgery, nacque dalla necessità, sentita all’epoca da alcuni, di produrre una struttura associativa rivolta all’operatività territoriale, nell’ottica di compendiare alla accademica teorizzazione culturale della Società madre che, priva di un braccio operativo su tutto il territorio nazionale, avrebbe sofferto per la mancanza di una interfaccia operativa relazionabile con le istituzioni responsabili.

 

DEFINIZIONE DEI RAPPORTI CON IL CUDS (2008-2009). ISTITUZIONE DEI REFERENTI REGIONALI (2008). INTERLOCUZIONE ISTITUZIONALE (2009). RIASSETTO SOCIETARIO (2009-2010)

Durante la presidenza di Francucci si sono affrontati molti temi importanti, in primis i rapporti con le istituzioni. Strumento fortemente voluto da Marsilio Francucci per i rapporti con le Regioni sono i referenti regionali nominati nel 2008 al Congresso Nazionale di Cremona, con compiti di iniziativa scientifica locale e di interfaccia con le istituzioni locali. Con questa presidenza si è affrontata, anche la difficile interlocuzione con le istituzioni per quanto attiene al previsto trasferimento di numerosi DRG di day surgery in ambito ambulatoriale, elemento accolto in diversa maniera dalla Regioni, elemento sul quale la SICADS non poteva non far sentire la sua voce, a prescindere dai risultati. Anche il riassetto della Società è stato particolarmente sentito durante quest’ultima presidenza, la scelta di una nuova segreteria organizzativa, l’aggiornamento dello statuto e la stesura del regolamento societario, argomenti di grande impatto organizzativo, hanno costituito un importante momento di discussione e cambiamento.

E adesso dove dirigiamo la prua? Si passa il timone al Professor Campanelli, le vele sono da tempo ben spiegate, il barometro segna in bene, o almeno sembra! La certezza è sul timoniere oltre che sull’equipaggio, che cambierà, ma sicuramente manterrà lo spirito dei fondatori. Quali sono i programmi? Ve ne sono diversi; le idee in questo prolifico ambito non sono mai mancate. Il comitato polispecialistico, espresso dalle società scientifiche specialistiche è uno dei punti riconosciuti da affrontare; la produzione di un’opera letteraria scientifica sul day surgery, un libro finalmente completo su questo settore; nuovo impulso verrà quindi dato alla nostra rivista che finalmente ha ripreso a funzionare e poi…e poi tante altre iniziative altrettanto utili e importanti.

 

CONCLUSIONI

In conclusione, molte sono state le scale salite, nell’impervio percorso che ci ha condotto, negli ultimi quindici anni, sin qui, ma non è stato duro, no! In questo caso non si tratta d’altrui scale, le scale sono le nostre: la nostra sanità, la nostra nazione. E concludendo è opportuno e piacevole ricordare le parole semplici, ma forti e dense di significato, pronunciate alcuni anni orsono da un grande amico della Day Surgery: “chirurgia ambulatoriale, day surgery e chirurgia mininvasiva sono senza dubbio tra le vere novità in campo chirurgico di questi ultimi anni”. L’autore di queste parole era il Prof. Piero Pietri che peraltro nella stessa sede diceva anche: “siamo sicuri che in tempi difficili sia per la sanità che per l’università italiana questa nostra fatica incontrerà il vostro pieno consenso”. Queste parole, immortali per gli appartenenti, ci esortano a rinfrancare e rinnovare l’entusiasmo infuso negli anni in questa Società, che, per la sua storia e collocazione temporale, oltre che per la sua trasversalità disciplinare, ben si distingue in campo nazionale, costituendo una irrinunciabile risorsa nazionale in termini scientifici e socioculturali.

Adelmo GUBITOSI
Segretario S.I.C.A.D.S.
Dal libro "Day Surgery" , Giampiero CAMPANELLI, Edizioni Minerva Medica, Torino 2012